Seguro de gastos médicos: conceptos clave que debes conocer

Contar con un seguro de gastos médicos mayores se ha convertido en una herramienta relevante para la protección financiera ante imprevistos de salud. Aunque su funcionamiento puede parecer complejo, comprender sus conceptos básicos permite tomar decisiones informadas y evitar gastos elevados.

De acuerdo con Salvador Alonso y Caloca, Director General de Seguros Banorte, este tipo de pólizas funcionan como un respaldo económico: a cambio del pago de una prima —mensual o anual—, la aseguradora cubre una parte importante de los gastos médicos derivados de enfermedades o accidentes, que pueden ir desde consultas hasta hospitalización.

Conceptos esenciales para entender un seguro médico

Para comprender cómo opera un seguro de gastos médicos, es necesario conocer algunos términos clave:

• Prima: es el monto que el asegurado paga periódicamente para mantener activa la cobertura.
• Deducible: cantidad inicial que debe cubrir el usuario antes de que la aseguradora comience a pagar.
• Coaseguro: porcentaje del gasto que el asegurado comparte con la aseguradora después del deducible.
• Suma asegurada: límite máximo que cubrirá la póliza.
• Red hospitalaria: conjunto de hospitales, médicos y servicios disponibles dentro del seguro.
• Cobertura: define qué enfermedades, tratamientos y servicios están incluidos.
• Tiempos de espera: periodos que deben transcurrir desde la contratación para que ciertas enfermedades o tratamientos sean cubiertos.

Este último punto es especialmente relevante, ya que no todos los padecimientos están cubiertos desde el inicio. Los tiempos de espera buscan evitar la contratación del seguro únicamente cuando ya existe la necesidad de un tratamiento específico.

Por ejemplo, si una persona contrata un seguro y requiere una cirugía que tiene un periodo de espera de 12 meses, esta no será cubierta si ocurre antes de que se cumpla ese plazo.

¿Cómo se distribuyen los gastos?

Un ejemplo práctico permite entender mejor el funcionamiento de estos conceptos. Si una persona cuenta con un seguro con un deducible de 10,000 pesos y un coaseguro del 10%, y enfrenta una cuenta hospitalaria de 100,000 pesos, el desglose sería el siguiente:

• El asegurado paga primero el deducible de 10,000 pesos.
• Del monto restante (90,000 pesos), cubre el 10% correspondiente al coaseguro (9,000 pesos).
• La aseguradora paga el 90% restante (81,000 pesos).

En total, el usuario desembolsa 19,000 pesos, mientras que el seguro cubre 81,000 pesos, lo que reduce significativamente el impacto económico frente a un gasto total sin cobertura.

Protección financiera ante imprevistos

Especialistas coinciden en que, aunque nadie prevé una enfermedad o accidente, contar con un seguro médico permite:

• Evitar deudas elevadas
• Acceder a mejores servicios médicos
• Proteger el patrimonio personal

Actualmente, el mercado ofrece opciones accesibles y flexibles que se adaptan a distintas etapas de vida y niveles de ingreso, lo que facilita el acceso a este tipo de protección financiera.